월평균 가구소득(만원단위) (필수)

현재 지난 12개월 동안 어떤 증상/질병이 있는지?(ex. 지루성 피부염, 무좀, 두드러기,습진,붉은발진)/해당되는 그룹(번호로 적어 주세요.)/증상의 심각도(상,중,하 로 나눠 주세요.)/치료를 위해서 사용했던 연고이름을 정확히 적어 주십시요.(치료을 위해 약을 사용했던 사람만 가능 합니다.) (필수)
※ 질병이 2개일 경우는 두개로 해서 각각 적어 주시면 됩니다.
ex)
증상: 습진/1번/중/메디비
증상:무좀/2번/상/라미실

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6개월이내 다녀온 리서치회사와 참석 확정된 회사 (필수)

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