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이름 (필수)
성별 (필수) 남자여자
나이 (필수)
연락처 (필수)
진료받은 병원명 (필수)
진료과 (필수)
해당 진료과에서 외래진료받은 기간 및 횟수 (필수)
최근 2년 이내 타 상급종합병원의 외래진료 경험 여부(경험이 있다면 병원명 기재) (필수)
6개월이내 다녀온 리서치회사와 참석 확정된 회사 (필수)
이메일주소 (필수)
개인정보 수집 및 제3자 활용에 동의함 (필수)